重症肌无力诊断和治疗指南

    重症肌无力是乙酰胆碱受体抗体介导，细胞免疫依赖，补体参与的，发生于神经肌接头的自身免疫性疾病。

重症肌无力诊断：

（1）横纹肌易疲劳性。晨轻暮重，活动后肌无力加重，经休息后减轻、缓解。

（2）药理学特征。胆碱酯酶抑制剂可迅速缓解肌无力症状。

（3）电生理学特征。低频重复频率刺激可使波幅衰竭50%以上。

（4）血清学特征。在80-90%的全身型重症肌无力患者血中可检测到特异性的致病因子-乙酰胆碱受体抗体；约在60%左右的单纯眼肌型重症肌无力患者血中可检测到乙酰胆碱受体抗体。近年来，在乙酰胆碱受体抗体阴性的全身型重症肌无力患者血中检测到抗-MuSK抗体，阳性率约为60%。

（5）影像学特征。约80%重症肌无力患者伴有胸腺增生；约25%左右的重症肌无力患者同时伴有胸腺瘤；约20-25%胸腺瘤患者出现重症肌无力症状。

重症肌无力治疗：

一、不同类型重症肌无力患者的药物选择。

（1）单纯眼肌型重症肌无力患者病初用胆碱酯酶抑制剂即可；如果单用胆碱酯酶抑制剂疗效不佳者可考虑应用糖皮质激素或者甲基强的松龙冲击。胆碱酯酶抑制剂剂量应个体化。

激素在预防单纯眼肌型重症肌无力向全身型重症肌无力转化中的可能作用。近年来有文献报道，单纯眼肌型重症肌无力患者早期使用糖皮质激素可预防眼肌型重症肌无力向全身型重症肌无力的转化。但，直到目前还没有明确证据证明糖皮质激素能够预防眼肌型向全身重症肌无力的转化。

（2）全身型重症肌无力。一般只用胆碱酯酶抑制剂不足以完全改善症状，需要联合用药治疗。在应用胆碱酯酶抑制剂的基础上，加用糖皮质激素或者联合应用免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、环孢酶素A等。

部分全身型重症肌无力患者需要甲基强的松龙冲击。在冲击过程中应严密观察病情变化。部分全身型重症肌无力患者在甲基强的松龙冲击过程中病情一过性加重，甚至需行气管插管或气管切开。

经甲基强的松龙冲击后疗效后仍不佳者，考虑大剂量丙种球蛋白冲击。

（3）重症肌无力危象的处理。发生危象时呼吸肌功能严重受累，危及生命，应积极抢救治疗。严密监测血氧饱和度和二氧化碳分压。

首先判断是肌无力危象还是胆碱能危象。如果肌肉注射胆碱酯酶抑制剂后症状改善说明胆碱酯酶剂量不足，应加大胆碱酯酶药物剂量；如果病情没有变化，反而症状加重说明胆碱酯酶药物过量，应尽快减少或者停用胆碱酯酶药物。

如果是肌无力危象可酌情增加胆碱酯酶药物剂量，直到肌无力症状改善满意为止；单纯胆碱酯酶抑制剂不能获得满意疗效时考虑甲基强的松龙冲击；部分危象患者可考虑同时应用大剂量丙种球蛋白冲击。

经以上处理后仍有肌无力危象，血氧饱和度无明显改善，二氧化碳畜留，则应积极行人工辅助呼吸，包括气管插管和气管切开正压呼吸。近年来，肌无力危象患者，药物治疗期间，同时应用无创正压呼吸，取得满意疗效。给与无创正压呼吸，可使部分病人避免气管插管或者气管切开。

气管切开术后的重症肌无力

胆碱酯酶抑制剂。如果是肌无力危象则要适量增加胆碱酯酶抑制剂剂量，直到疗效满意为止。如果是胆碱能危象，则要停止使用所有的胆碱酯酶抑制剂。一般5-7天后再使用胆碱酯酶抑制剂，逐渐加量。

糖皮质激素。气管插管或气管切开后不限制使用糖皮质激素。为尽快改善呼吸肌无力可考虑使用甲基强的松龙冲击。注意防治并发症及继发肺部感染等。

大剂量丙种球蛋白。为尽快改善肌无力危象症状，经济条件允许的患者尽早使用大剂量丙种球蛋白。

定时雾化、拍背、吸痰，防止肺部感染。若有肺部感染应及时采取抗感染措施，防止感染加重。

尽可能早脱机。

二、胸腺增生和疑似胸腺瘤重症肌无力患者

早在上世纪60年代证明胸腺摘除可使部分重症肌无力患者症状改善、缓解或者治愈。根据目前国际多中心胸腺增生重症肌无力患者胸腺摘除术后疗效调查情况看，单纯胸腺增生的重症肌无力患者的疗效还难以肯定。此项调查工作仍在进行中。

重症肌无力伴胸腺瘤的患者则要适时进行胸腺瘤摘除手术。手术前用药：多数重症肌无力伴胸腺瘤者手术前仍要使用胆碱酯酶抑制剂和免疫抑制剂，维持原剂量；糖皮质激素按情况酌情减量，因糖皮质激素可能影响伤口愈合及可能引起手术后的继发感染等。

三、老年重症肌无力

老年重症肌无力多数伴有胸腺瘤，少数患者伴有胸腺增生。

在治疗老年重症肌无力时应注意患者是否有糖尿病、高血压、动脉粥样硬化等。糖皮质激素可使糖尿病和高血压病情恶化；而大剂量丙种球蛋白则可能影响患者血液动力学，影响心脑血液循环、供应，要注意防止血栓形成。

四、妊娠与重症肌无力

育龄期重症肌无力患者怀孕后重症肌无力的症状有何影响还没有完全定论。部分育龄期重症肌无力患者怀孕后重症肌无力症状缓解、好转；也有报道怀孕后重症肌无力症状加重。重症肌无力患者怀孕期间也要用胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素及免疫抑制剂等药物。这些药物有可能影响胚胎发育；是否有致畸作用还不清楚。因此，作者不主张女性重症肌无力患者怀孕。

五、婴幼儿重症肌无力

    在中国婴幼儿重症肌无力多数是单纯眼肌型，全身型较少。约25%的单纯眼肌型重症肌无力经过适当治疗可完全治愈，不需要长期服药。单纯眼肌型重症肌无力患者一般单用胆碱酯酶抑制剂足以控制眼部症状，若疗效不满意可考虑短期使用糖皮质激素。一般不主张使用免疫抑制剂，因考虑其对血象及骨髓的抑制。   

    婴幼儿重症肌无力经过治疗后疗效不满意时，可考虑胸腺摘除手术。一般选择手术的年龄为18周岁以上。

六、获得性重症肌无力

是因母亲体内乙酰胆碱受体抗体经母婴传输致病。婴儿出生后短期内出现肌无力症状，严密监测，一般不需特殊处理。如果症状不严重给与胆碱酯酶抑制剂治疗即可。

七、先天性重症肌无力

是因先天性神经肌接头处乙酰胆碱受体发育不良所致。处理原则与一般重症肌无力相同。

八、合并其他自身免疫性疾病病人

重症肌无力可合并多发性肌炎、甲状腺功能异常、多发性硬化等。在治疗原发病的同时，治疗重症肌无力。重症肌无力合并甲状腺功能异常者较多，为自身免疫性疾病，机制不明。除了治疗甲状腺疾病外，要同时治疗重症肌无力。

九、癌性肌无力

多数继发于小细胞肺癌，也可并发于其它恶性肿瘤。癌性肌无力对胆碱酯酶药物反应较差，要积极治疗原发病。

十、抗体阴性重症肌无力

一般而言，乙酰胆碱受体抗体阴性的全身型重症肌无力患者，特别是抗-MuSK抗体阳性者，对胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制剂，糖皮质激素及胸腺摘除疗效差。目前尚无特殊治疗办法。血浆置换可短期缓解肌无力症状。

十一、出院病人病情评估，如何减量（调整药物剂量 ？？（强的松）

重症肌无力患者出院时要对肌无力程度正确评估、评分。目前较为适用的是美国重症肌无力协会推荐的评分办法。

了解了以上诊断及治疗指南，建议有病症的患者及时到河北以岭医院肌萎缩科（0311-88609688）就诊，避免贻误最佳治疗时机。